“蝴蝶效应”的启示

一只南美洲亚马逊河流域热带雨林中的蝴蝶，偶尔扇动几下翅膀，可能在两周后引起美国德克萨斯一场龙卷风。这便是人们所熟知的“蝴蝶效应”。它之所以令人着迷、令人激动、发人深省，不但在于其大胆的想象力和迷人的美学色彩，更在于其深刻的科学内涵和内在的哲学魅力。作为“混沌理论”的一种表述（或一个概念），“蝴蝶效应”揭示了这样一个道理：在一个呈结构化的、普遍联系的动力系统中，初始条件下一个微小的变化经过不断放大，最终能对整体造成难以预料的巨大的连锁反应。

同样的，我们可以用一首西方民谣来对“蝴蝶效应”的机理作个说明。民谣说：“丢失一个钉子，坏了一只蹄铁；坏了一只蹄铁，折了一匹战马；折了一匹战马，伤了一位骑士；伤了一位骑士，输了一场战斗；输了一场战斗，亡了一个帝国。”马蹄铁上一个钉子是否会丢失，本是一个很微不足道的前提，但其导致的却是一个帝国存与亡的根本差别。所谓不以恶小而为之、要防微杜渐，“君子慎始，差若毫厘，缪以千里”等说的也都是这个理。

“蝴蝶效应”无处不在，当然也包括企业管理。它在管理学的应用为的是说明一个微小的不足、缺陷，如果不及时地加以纠正、引导、调整或改善，它会给整个企业组织带来不可估量的损失和毁灭性打击。想想丰田、戴尔、IBM、西南航空是如何实现成功的？再想想安然、世通、凡士通、摩托罗拉是如何是遭遇失败的？听起来似乎有点不可思议、小题大做，但事实上，在现代商业实践中实在有太多一着不慎、满盘皆输的案例了。于是，这就不难解释为什么“细节决定成败”、“精益管理”、“持续改善”、“六西格玛”等口号或理念会广受欢迎、大行其道。它们其实不过是对“蝴蝶效应”在管理层面的回应而已。

小罗伯特·E·米特尔施泰特的《关键决策：阻止错误链摧毁你的组织》（以下简称《关键决策》）也是一本得益于“蝴蝶效应”的启发，转而指导管理实践的书。不过和人们一般对于“蝴蝶效应”的认识略有不同，米特尔施泰特并没有把企业的败局归结为像“蝴蝶振翅”那样的一个错误，在他看来，造成最终难以收拾下场的原因往往是一系列的、复合的、非线性的错误，甚至只是一个小小的失误。正如他在书的引言部分写道：“随着调查的深入展开，我们总会发现，无论是自然灾害、政治决策、公司失误还是战略错误，都存在一系列特定而错综复杂的错误，导致了类似开头（安然破产事件、水门事件、三哩岛核事故以及大多数的飞机失事）所说的危机。”

错误可以避免吗？

然而，面对错误引发的灾难，人们的表现却不尽如人意。一方面，大多数人为的有形灾害是一连串错误的结果，这一点早已为人所知。在多数案例中，要是人们能找到办法“打破错误链”，大的灾难其实是可以避免的。在航空、铁路运输、核电站、化工厂及其他与机械设备有关的管理方面，对失败链的认识使人们意识到，必须通过弄清楚原因、设计程序、进行培训和建立安全系统来降低事故发生的几率，并在事故发生后减少损失。但另一方面，米特尔施泰特不无遗憾地指出，几乎没人强调将这一方法（“打破错误链”的方法）扩展到帮助避免商业灾难上去，无论是具体操作性的还是战略性的。在这个意义上，米特尔施泰特写作《关键决策》的意图和抱负很明显，他将讨论那些可避免的教训（这些陷阱是商人们自己设定的，并带来了灾难），以及在各种商业或非商业的环境下，人们可以从灾难（有时也被称作“事故”）发生之前的作为或不作为模式中汲取的经验。而这些讨论将帮助人们避免不该发生的陷阱和错误，尽可能消除能毁灭组织的一切不安定因素。

在书中，米特尔施泰特探讨了在商业和其他情况下出现的各种各样的运营性错误和战略性错误，并列举了大量案例来证明。像安然、世通、可口可乐、美国运通、吉姆利滑翔机、英特尔、泰诺、施乐、摩托罗拉、柯达、泰坦尼克号、三哩岛核事件、美国宇航局哥伦比亚号、联合航空公司等。通过观察由这些公司或事件引发的灾难，米特尔施泰特提到大多数初始问题和连环错误是多么一目了然，很容易被人察觉和纠正，但事实是，“它们并没有被有经验的个体和团度发现，直到很长时间以后被发现时，损害已经难以避免了”。不同于自然灾害、不可抗力的意外事件（它们在极少有或者根本没有预警的情况下发生的，当它们发生时，人们已几乎无法阻止损害），对很多商业灾难而言，一般都有这样或那样的线索，以及那些被忽视了的预警。为此，人们要做的就是提高对问题和错误的认识能力，从而提高避免灾难性损失的可能性。

转动“企业飞轮”

在方法论上，米特尔施泰特为我们构建了一个最大化降低错误发生率的检验模型。在书中，他称之为“企业飞轮”，它是由包括文化、人力资本、沟通、运营、产品或服务设计、信息、环境、竞争、股市、股东、资金需求等要件构成的整体，它既是企业获得成功的因素，同样也会是导致失败的环节。正所谓成也萧何、败也萧何！

文化。文化是一个组织通常不太明了的各种特性，它描述了企业规范和价值、决策制定方法和标准、组织竞争力、为人处世的方式，甚至包括个人应怎样着装。米特尔施泰特提到，价值观很强的文化可以帮助组织适当地做出反应来避免危机，或者才去补救行动阻止错误的发生，文化也可以加大错误的损害程度。